健康保険の仕組み　健康保険組合

患者負担（70歳未満）超過分が本人の請求により　払い戻されます	改正後　Ｈ13/1/1よりＨ14/9/31まで追加負担	Ｈ14/10/01 （70歳未満）
高額療養費上位所得者（基礎控除後の所得が６７０万円超の患者）月収56万円以上の患者	121800円+（かかった医療費ー60900円）×1％　４回目から70800円	139800円＋（１月にかかった医療費ー466000円）×1％・・・・Ｈ15.4より699000が466000円４回目から(77700円）
高額療養費一般患者　月収56万円未満の患者	63600円+（かかった医療費ー318000円）×1％４回目から37200円	72300円+（１月にかかった医療費ー241000円）×1％・・・・Ｈ15.4より361500が241000円４回目から(40200円）
高額療養費低所得者の患者　市町村民税非課税	35400円　４回目から24600円	35400円　変更無し４回目から24600円
特定疾病認定　限度額	10000円
入院時の食費負担	780円

低所得者の患者　市町村民税非課税	650円
海外での受診	海外での診療を受けた場合には診療内容明細書など国民健康保険の窓口に提出　国保給付の範囲内で支給
住所地特例	入院前の住所地の国民健康保険の被保険者
	健康保険料率だけで9.1％　組合健保9.5％

1年間に4回以上対象になった場合（多数該当の高額療養費）

同一世帯で1年間に1人又は2人以上を合せて高額療養費の支給回数が4回以上になったときは　4回からの自己負担限度額が引き下げられ　それを超えて支払った分が高額療養費として支給されます自己負担額

	自己負担額
被保険者の区分	平成14年９月まで	平成14年10月から
一般	37200円	402000円
上位所得者	70800円	77700円
低所得世帯	24600円	据え置き

高齢者　70歳以上　自己負担限度額　月額

	外来　個人ごと　限度額	外来＋入院　世帯ごと限度額
一定以上所得者	402,000円	72300円＋（総医療費－361500円)×１％・・・Ｈ15.4より361500が241000円　4月目から40200円
一般	12000円	40200円
低所得　Ⅱ	8000円	24600円
低所得　Ⅰ	8000円	15000円

同一世帯での合計も対象

世帯で合算するときの１件あたりの窓口負担・基準額は２１０００円を超えたものが2件以上で合算して　自己負担限度額を超えたとき　合算対象基準額

２件以上

入院　1割　上限37200円

高額療養費

医療費の２割を病院の窓口でいったん払う

医療費の自己負担額の月額が一定額を超えると　本人が社会保険事務所または組合へ請求することにより　超過分が払い戻されます　退院してから支給まで概ね3乃至４ヶ月かかる

2000年12月まで

被保険者　被扶養者とも１月の自己負担額が６３６００円（H　8　.6）⇒72300円　Ｈ.14.10または低所得世帯の人で３５４００円を超えたとき　　本人の請求により　超過分が払い戻されます
同一世帯で同一月に３００００円（低所得世帯の人２１０００円）以上の自己負担が２つ以上ある場合は、世帯ごとに合算
同一世帯で１年間に４回以上高額療養費が支給される場合、４回目以降は３７２００円（低所得世帯の人２４６００円）

改正　Ｈ13/1/1より（2001年1月）　
自己負担額上限額の算定方式

一般　　　　月収56万円未満の患者　　63600円　+　（医療費　-　318000円）×1%　　　　超過額の1%　　追加負担

高所得者　月収56万円以上の患者　121800円　+　（医療費　-　609000円）×1%　　　　超過額の1%　　追加負担

低所得者　市町村民税非課税者　　３５４００円

その他の自己負担になるもの

個室などの差額ベッド　５０００円～７０００円前後

入院中の食費　７８０円/日

テレビ代　電話代　交通費

日額５０００円程度の医療費

高度先進医療　

診察料　投薬料　入院料　などが健康保険の対象になる

混合診療
混合診療

健康保険・療養病床

医療費の患者負担　医療費の患者負担　医療費の公費負担
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/kouhi.htm#11

特定疾患対象疾患一覧表　

40-64歳の給付サービス　介護保険kaigo/kaigo.htm#4-1　

訪問看護療養費　家族訪問看護療養費　成人病予防検診　

http://www.sanpei.net/ranote4.html リューマチ

用語解説　契約と形成権
yougo.htm

健康保険
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/kennkou.html

健康保険組合

健康保険の仕組み

	被保険者	被扶養者	給付内容
病気や怪我をしたとき	療養の給付	家族療養費	健康保険の給付
１ヶ月の医療費が高額になったとき	高額療養費	高額療養費	kennpo/kennkou.html#9
病気や怪我で仕事を休んだとき	傷病手当金		kennpo\shoute.htm
出産したとき	出産手当金		kennpo\shussannte.htm
	出産育児一時金	家族出産育児一時金	３０万円
死亡したとき	埋葬料	家族埋葬料	kennpo/kennkou.html#41

高額療養費kennpo/kennkou.html#9
傷病手当金kennpo\shoute.htm
出産手当金kennpo\shussannte.htm
埋葬料kennpo/kennkou.html#41

加入者　
強制適用被保険者　任意適用被保険者　任意継続被保険者

健康保険の被扶養者
被扶養者の範囲
別居でもよい
同居が条件

被扶養者の申請

育休期間中の保険料の免除

健康保険の給付

本人の給付

療養の給付

特定療養費

療養費

訪問看護療養費

移送費

入院時食事療養費

高額療養費
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/kennkou.html#9

/kennpo/kennkou.html#9

傷病手当金

出産手当金
/kennpo\shussannte.htm

出産育児一時金　

埋葬料
/kennpo/kennkou.html#41

家族の給付

家族療養費
療養費　入院時食事療養費　特定療養費

高額療養費　家族移送費　家族訪問看護療養費

家族出産育児一時金　家族埋葬料

傷病手当金

健康保険の給付と手続き

病気怪我をしたとき

療養の給付
家族療養費

入院時食事療養費

訪問看護療養費
家族訪問看護療養費

特定療養費

療養費

高額療養費

移送費
家族移送費

退職後も受けられる給付

傷病手当金

退職してから出産または死亡した場合

出産手当金
出産育児一時金

埋葬料

退職後も加入できる任意継続被保険者

12
/dai3shako.htm　
第三者行為と健康保険

法第３条第２項被保険者のあらまし
knkhou.htm#h3-2
knkhou.htm#h3-7
gakusha.htm

健康保険被保険者手帳　　法第３条第２項被保険者の申請により交付されます

一定期間の保険料の納付を証明して　受給資格者票の交付を受けます　これを保険医療機関に提出し　診療を受ける

一定期間とは　２ヶ月２６日文以上　　前６ヶ月間に７８日分以上

（定義） 第３条　

健康保険法第３条-1

1 この法律において「被保険者」とは、適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者をいう。
ただし、次の各号のいずれかに該当する者は、日雇特例被保険者となる場合を除き、被保険者となることができない。

1．船員保険の被保険者（船員保険法（昭和14年法律第73号）第19条ノ３の規定による被保険者を除く。）
2．臨時に使用される者であって、次に掲げるもの（イに掲げる者にあっては１月を超え、ロに掲げる者にあってはロに掲げる所定の期間を超え、引き続き使用されるに至った場合を除く。）

イ　日々雇い入れられる者
ロ　２月以内の期間を定めて使用される者

3．事業所又は事務所（第88条第１項及び第89条第１項を除き、以下単に「事業所」という。）で所在地が一定しないものに使用される者
4．季節的業務に使用される者（継続して４月を超えて使用されるべき場合を除く。）
5．臨時的事業の事業所に使用される者（継続して６月を超えて使用されるべき場合を除く。）
6．国民健康保険組合の事業所に使用される者
7．保険者又は共済組合の承認を受けた者（健康保険の被保険者でないことにより国民健康保険の被保険者であるべき期間に限る。）

健康保険法第３条-2
２　この法律において「日雇特例被保険者」とは、適用事業所に使用される日雇労働者をいう。ただし、次の各号のいずれかに該当する者として社会保険庁長官の承認を受けたものは、この限りでない。

1．適用事業所において、引き続く２月間に通算して26日以上使用される見込みのないことが明らかであるとき。
2．任意継続被保険者であるとき。
3．その他特別の理由があるとき。

健康保険法第３条-3

３　この法律において「適用事業所」とは、次の各号のいずれかに該当する事業所をいう。

1．次に掲げる事業の事業所であって、常時５人以上の従業員を使用するもの
イ　物の製造、加工、選別、包装、修理又は解体の事業
ロ　土木、建築その他工作物の建設、改造、保存、修理、変更、破壊、解体又はその準備の事業
ハ　鉱物の採掘又は採取の事業
ニ　電気又は動力の発生、伝導又は供給の事業
ホ　貨物又は旅客の運送の事業
ヘ　貨物積卸しの事業ト　焼却、清掃又はとさつの事業
チ　物の販売又は配給の事業
リ　金融又は保険の事業
ヌ　物の保管又は賃貸の事業
ル　媒介周旋の事業
ヲ　集金、案内又は広告の事業
ワ　教育、研究又は調査の事業
カ　疾病の治療、助産その他医療の事業
ヨ　通信又は報道の事業
タ　社会福祉法（昭和26年法律第45号）に定める社会福祉事業及び更生保護事業法（平成７年法律第86号）に定める更生保護事業
2．前号に掲げるもののほか、国、地方公共団体又は法人の事業所であって、常時従業員を使用するもの 《全改》平14法102

健康保険法第３条-4

４　この法律において「任意継続被保険者」とは、
適用事業所に使用されなくなったため、又は第１項ただし書に該当するに至ったため被保険者（日雇特例被保険者を除く。）の資格を喪失した者であって、喪失の日の前日まで継続して２月以上被保険者（日雇特例被保険者、任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。）であったもののうち、保険者に申し出て、継続して当該保険者の被保険者となった者をいう。ただし、船員保険の被保険者である者は、この限りでない。

５　この法律において「報酬」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのものをいう。ただし、臨時に受けるもの及び３月を超える期間ごとに受けるものは、この限りでない。

６　この法律において「賞与」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのもののうち、３月を超える期間ごとに受けるものをいう。

　適用除外されるのは、２ヵ月までの契約期間の労働者、通常の労働者の労働時間の４分の３以下の労働時間の労働者など、特別な場合に限られます。

　２ヵ月までの契約期間の労働者でも、それを超えて働き続けるときには、健康保険に加入することが必要となります。厚生年金保険もほぼ同様な要件を定めていますし、担当の行政機関は都道府県の社会保険事務所ということになります。

健康保険法第３条-7
７　この法律において「被扶養者」とは、次に掲げる者をいう。

1．被保険者（日雇特例被保険者であった者を含む。以下この項において同じ。）の直系尊属、配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下この項において同じ。）、子、孫及び弟妹であって、主としてその被保険者により生計を維持するもの
2．被保険者の三親等内の親族で前号に掲げる者以外のものであって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの

3．被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものの父母及び子であって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの

4．前号の配偶者の死亡後におけるその父母及び子であって、引き続きその被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの

８　この法律において「日雇労働者」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。

1．臨時に使用される者であって、次に掲げるもの（同一の事業所において、イに掲げる者にあっては１月を超え、ロに掲げる者にあってはロに掲げる所定の期間を超え、引き続き使用されるに至った場合（所在地の一定しない事業所において引き続き使用されるに至った場合を除く。）を除く。）
イ　日々雇い入れられる者
ロ　２月以内の期間を定めて使用される者
2．季節的業務に使用される者（継続して４月を超えて使用されるべき場合を除く。）
3．臨時的事業の事業所に使用される者（継続して６月を超えて使用されるべき場合を除く。）

９　この法律において「賃金」とは、賃金、給料、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、日雇労働者が、労働の対償として受けるすべてのものをいう。ただし、３月を超える期間ごとに受けるものは、この限りでない。

退職者医療制度

７５歳以上の人の医療（老人保健制度）

７５歳になったすべての人は老人保健で　　　誕生日の翌月から　

寝たきりの人は６５歳で　昭和７年９月３０日以前生まれの人は７０歳　　認定日の翌月から

窓口は市区町村

診療の受け方

保険証と健康手帳（医療受給者証付き）を医療機関に提示

入院時の食事代７８０円

入院時食事療養費の支給

１日７８０円の食事代

低所得　650円　500円　300円

高額療養費の支給

1ヶ月の外来での個人ごとの負担額の合算

世帯で外来と入院の自己負担（老人保健対象の分に限る）合算

70歳以上の高齢者の場合（昭和7年9月30日以降生まれの人を除く）

高齢者　70歳以上　自己負担限度額　月額

	外来　個人ごと　限度額	外来＋入院　世帯ごと限度額
一定以上所得者	402,000円	72300円＋（総医療費－361500円)×１％・・・Ｈ15.4より361500が241000円　4月目から40200円
一般	12000円	40200円
低所得　Ⅱ	8000円	24600円
低所得　Ⅰ	8000円	15000円

健康保険へ
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/kennkou.html

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健康保険
療養病床

身体の情態が安定し　治療の必要が薄い人が療養のため入院するときに使うベット

一般病床

医療保険と

介護保険

治療を受ける必要が無くなった後も長期入院する高齢者が多い

入院中居住費の9割　保険

食費　自己負担　700円/日程度の食材費

医療費の患者負担
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/kouhi.htm#11

医療費の公費負担

医療費の定率の負担
①3歳未満　　平成14年10月から　⇒2割
②3歳以上70歳未満　平成15年10月から　⇒3割
③70歳以上75歳未満　平成14年10月から　⇒原則1割・一定以上所得者2割　保険証に加えて高齢受給者証を提示
入院時の食事の負担
特別なサービスの負担
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/kouhi.htm#11

	医療費の	公費負担が受けられるとき
	種類	条件	公費負担の範囲
こ	●乳幼児の医療費	県によって条件が違う	⇒健康保険の患者負担分の補助が大部分
ど	身体障害児	18歳未満の児童	⇒健康保険の患者負担分
も	児童の結核	18歳未満の児童	健康保険の患者負担分
の	未熟児の養育	体重2000ｇ以下など	健康保険の患者負担分
医	小児難病	慢性腎疾患　喘息などの10疾患 http://211.120.124.130/eisei/infection/17.html	健康保険の患者負担分
療	その他	進行性筋萎縮症　重症心身障害児等国立療養所などの施設に入所通院	健康保険の患者負担分
身障	身体障害者	身障者手帳の交付　厚生大臣指定の医療機関で必要な治療を受ける	健康保険の患者負担分
者	進行性筋萎縮症	国立療養所で必要な治療を受けるとき	健康保険の患者負担分
結	結核	結核に罹ったとき	医療費の95％
核		療養所への入所を命じられたとき	医療費の全額
精	精神障害	通院
神		強制入院	医療費の全額
病	感染症	ﾍﾟｽﾄ　ｴﾎﾞﾗ出血熱などで入院勧告	健康保険の患者負担分
な		新感染症で入院勧告	医療費の全額
ど	麻薬中毒の入院	強制入院	医療費の全額
公	公害病	水俣病・慢性気管支炎など	医療費の全額
害	難病	厚生大臣指定	健康保険の患者負担分
	生活保護	生活保護法の医療扶助	健康保険の患者負担分
戦	戦傷病者	治療　補装具の支給	費用の全額
傷	原爆被爆者		医療費の全額

以下は秋田県健康福祉部健康対策課のコピーです

http://211.120.124.130/eisei/infection/17.html 　

小児慢性特定疾患の医療給付をうけるには

小児の慢性疾患のうち、治療が長期間にわたり、医療費の負担が大きい疾患を「小児慢性特定疾患」に指定し、治療研究を行っています。小児慢性特定疾患と認定されますと、医療費が公費負担されます。
　対象となるのは慢性腎疾患　喘息など10疾患群あります。なお、18歳未満（一部疾患は20歳未満）の方のみが対象となります。（下表参照）

対象となる方
県内に住所を有し、対象となる疾患にかかっている18歳未満（一部疾患は20歳未満）の方

申請手続き
小児慢性特定疾患の認定を受けるには申請が必要です。申請に必要な書類は保健所にそろえてあります。

　申請に必要な書類

小児慢性特定疾患医療受給者証交付申請書

小児慢性特定疾患医療意見書
（ヒト成長ホルモン治療を行う場合は、治療用意見書も必要です。）

患者本人の住民票

申請先　居住地の保健所に申請してください

申請書類は審査され、審査結果は保健所を通して通知されます。認定された方には小児慢性特定疾患医療受給者証が発行されます。（病状の程度によっては認定されないことがあります。）
　認定期間は原則として1年以内ですが、継続申請をすることができます。継続を希望される方は、受給者証の有効期限の3カ月前までに、保健所に申請してください

継続申請に必要な書類

小児慢性特定疾患医療受給者証交付申請書

小児慢性特定疾患医療意見書

認定を受けた場合

医療費は公費負担されます。
公費負担されるのは医療保険給付の範囲内のみです。

受給者証に記載されていない医療機関で受診した場合や、記載されていない疾患で受けた医療は公費負担の対象とはなりません。

その他
　受給者証は治療を受けるごとに医療機関に提示してください。
　受給者証に記載してある内容（氏名、住所等）や加入医療保険の変更があったり、受診する医療機関を追加したい場合は、手続きが必要ですので、保健所にご相談ください。

（お問い合わせ先）
（各保健所・健康対策課疾病対策班）

小児慢性特定疾患対象疾患群一覧表

対象疾患群	対象年齢	対象となる診療
1 悪性新生物	20歳未満まで	入院、通院
2 慢性腎疾患	20歳未満まで	1ヶ月以上の入院のみ
3 ぜんそく	20歳未満まで	1ヶ月以上の入院のみ
4 慢性心疾患	20歳未満まで	1ヶ月以上の入院のみ
5 内分泌疾患	18歳未満まで	入院、通院
6 膠原病	20歳未満まで	1ヶ月以上の入院のみ (若年性関節リウマチは通院でも対象となります。)
7 糖尿病	18歳未満まで	入院、通院
8 先天性代謝異常	18歳未満まで(※)	入院、通院
9 血友病等血液疾患	20歳未満まで	入院、通院
10 神経・筋疾患	18歳未満まで	1ヶ月以上の入院のみ

※先天性代謝異常のうち軟骨異栄養症については、18歳から20歳未満まで延長できます。

http://www5a.biglobe.ne.jp/~taisuke/39544677/膠原病

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特定疾患

医療費の免除　自己負担が少なくなる　保健所を通じて申請すれば還付される

特定疾患治療研究対象疾患一覧表

疾患番号	疾患名	添付書類(コピーでも可）
	国指定疾患名		実施年月
1	ベーチェット病		昭和４７年　４月
2	多発性硬化症		昭和４８年　４月
3	重症筋無力症	※重症筋無力症	昭和４７年　４月
4	全身性エリテマトーデス	全身性エリテマトーデス	〃
5	スモン	スモン	〃
6	再生不良性貧血		昭和４８年　４月
7	サルコイドーシス	胸部Ｘ線フイルム　※必要に応じて	昭和４９年１０月
8	筋萎縮性側索硬化症		〃
9	強皮症・皮膚筋炎		〃
10	特発性血小板減少性紫斑病		〃
11	結節性動脈硬化症		昭和５０年１０月
12	潰瘍性大腸炎
13	大動脈炎症候群
14	ビュルガー病
15	天疱瘡
16	脊髄小脳変性症		昭和５１年１０月
17	クローン病
18	難治性の肝炎のうち劇症肝炎
19	悪性関節リウマチ	※慢性関節リウマチは対象外	昭和５２年１０月
20	パーキンソン病	ｙｅａｒ分類ｓｔａｇｅⅢ以上　生活機能症度Ⅱ・Ⅲに限るパーキンソン症候群は対象外	昭和５３年１０月
21	アミロイドーシス		昭和５4年１０月
22	後縦靭帯骨化症	※黄色靭帯骨化症は対象内	昭和５5年１０月
23	ハンチントン舞踏病		昭和５6年１０月
24	ウィリス動脈輪閉塞症		昭和５7年１０月
25	ウェゲナー肉芽腫症		昭和５9年１０月
26	特発性拡張型（うっ血型）心筋症	心電図及び心エコー図	昭和６０年　１月
27	シャイ・ドレーガー症候群		昭和６１年　１月
28	表皮水泡症（接合部型及び栄養障害型）		昭和６２年　１月
29	膿疱性乾癬		昭和６３年　１月
30	広範脊柱管狭窄症		昭和６４年　１月
31	原発性胆汁性肝硬変		平成　２年　１月
32	重症急性膵炎	※重症急性膵炎	平成　３年　１月
33	特発性大腿骨頭壊死症		平成　４年　１月
34	混合性結合組織病		平成　５年　１月
35	原発性免疫不全症候群		平成　６年　１月
36	特発性間質性肺炎	胸部Ｘ線フイルム及びＣＴレントゲンフイルム	平成　７年　１月
37	網膜色素変性症	網膜電図及び視野狭窄測定結果(６ヶ月以内) 診断の際の蛍光眼底造影は必須(アレルギーのある場合は除く）	平成　８年　１月
38	クロイツフェルト・ヤコブ病		平成　９年　１月
39	原発性肺高血圧症		平成１０年　１月
40	神経線維腫		平成１０年　５月
41	亜急性硬化性全脳炎		平成１０年１２月
42	バッド・キアリ（Budd-Chiari）症候群
43	特発性慢性肺血栓塞栓症（肺高血圧症）
44	ファブリー（Fabry）病		平成１１年　４月
45	副腎白質ジストロフイー		平成１２年４月
46	ライソゾーム病		平成１３年 5 月
	国指定疾患　その他
99
	権指定疾患
52	橋本病	甲状腺エコー※必要に応じて	県単独適用疾病
53	下垂体機能障害		県単独適用疾病
54	突発性難聴		県単独適用疾病

混合診療医療費の患者負担

http://211.120.124.130/eisei/infection/17.html

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訪問看護療養費

難病や末期がんなどで在宅治療を受けている方が　かかりつけの医師の指示に基づいて　訪問看護ステイションの訪問看護サービスを受けた場合訪問看護療養費が支給されます

費用の一部は基本利用料として患者負担　3割　3歳未満2割　70歳以上1割または2割

家族訪問看護療養費

被扶養者の場合

成人病予防検診

日帰り人間ドック乳がん　子宮ガン検診

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E-mail:tk-o@bekkoame.ne.jp

第２節 標準報酬月額及び標準賞与額

第２節　標準報酬月額及び標準賞与額