第三者行為災害（交通事故など）と健康保険
第三者行為災害（交通事故など）と健康保険
静岡県富士市 社会保険労務士 川口徹 BACKホーム
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/dai3shakoui/jitensha/htm
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/anzen.htm
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/anzen.htm
dai3shakoui/jitensha
anzen.htm
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/anzen.htm
自動車事故等のように 第三者の行為が原因で怪我をしたときも健康保険で治療を受けることができますが必ず保険者に届け出ることが義務づけられています
損害賠償の立替払いということです 保険者から直接加害者に請求することになります 保険者に相談なく示談をしないことです
示談を行うときの注意事項
示談をするときは事前にその内容を健康保険協会事務局事務センター長に届け出すること
相手者に対する損害賠償請求権は被害者が保険給付を受けた都度自動的に移転代位取得していますから
後日当事者間で示談を成立させてた場合でも すでに保険給付を受けたものについては示談の対象外になります
治療費は被害者の健康保険で扱う内容であっても健保が代位取得した損害賠償額は相手側に請求することになります
自動車事故の場合には当センターが直接保険会社に自賠責保険の請求することがありますので
自賠責関係の書類の写し又は関係書類を保管しておく
第三者行為の手続き
交通事故にあった場合の健康保険の届出について（第三者の行為による傷病届）
健康保険では第三者行為で怪我をした場合でも業務上や通勤災害でなければ給付を受けることが出来ます
健康保険で受診するときは健康保険被保険者証を医療機関の窓口に提示し、負傷の原因が交通事故であることを申し出ます
その場合速やかに第三者の行為による負傷届を提出します
この届は第三者の不法行為や過失による怪我や病気を治療する場合も必要になります
健康保険でかかった治療費などは加害者に返還してもらいます
社会保険事務所や健康保険組合は被保険者の持っている損害賠償請求権を代位取得します
そして費用は直接加害者に請求します
業務上や通勤災害の場合は健康保険での診療は受けられません
保険者の損害賠償請求権を代位取得と求償
社会保険事務所や健康保険組合は被害者（被保険者など）が健康保険使用することにより 被保険者の持っている損害賠償請求権を自動的に取得します（代位取得）
保険者が代位取得した場合の求償の相手
通常は直接の加害者であるが そのほか、加害者が制限能力者である場合の監督義務者（民法第714条） 加害者が被用者であるときは、その使用主で責任を負うもの（民法第715条） さらには、自賠責保険の保険者である損害保険会社などが、求償の相手になる場合があります
保険者は保険給付をした額の範囲内で被害者の有する損害賠償請求権を代位取得して 加害者に対して求償権をを行使します
健康保険で治療をを受けたときは「第三者の行為による傷病届」を保険者に提出します
政府管掌健康保険の被保険者証を使用する場合は静岡社会保険事務局事務センターに連絡します
健康保険に移る損害賠償の範囲
損害賠償で健康保険に移るには 被害者が健康保険から受けている範囲のものです（傷病手当金や埋葬料・家族埋葬料を含みます）
慰謝料・見舞金・被害者の家族に対する手当金など健康保険と直接関係のないものや・入院の特別料金など健康保険で受けられないものについては 健康保険には移らず 被害者が加害者に損害賠償を請求できます
自宅宛に「第三者の行為による傷病届」の用紙が郵送されます
傷病届には被害の事実第三者の氏名住所。病気怪我の状況などを記載します
| 届には次の書類が必要です 交通事故証明書（原本） 自動車安全運転センター県事務所で発行 申し込み用紙は警察署等にあります 事故発生状況報告書 念書 示談が成立している場合は示談書の写し |
提出先
政府管掌健康保険の場合
社会保険事務局事務センター
組合管掌健康保険の場合
健康保険組合
自己が業務外に自由によるものであれば健康保険を使って治療を受けることが出来ます
この場合被保険者はすみやかに「第三者の行為による傷病届」を保険者に提出しなければなりません
傷病届には被害の事実第三者の氏名住所。病気怪我の状況などを記載します
健康保険では犯罪又は故意による事故 泥酔による事故などは保険給付の全部又は一部が受けられません
１．交通事故に遭って関節リウマチが悪化してしまったのですが、未だ示談してませんが、認定は少なくとも、一級か二級にはなりそうですが、障害年金のし給額から交通事故で頂く損害額から引かれたり、交通事故の損害額から、障害年金の支給額が引かれたりするのでしょうか
①
交通事故の場合 加害者がいれば民法709条の不法行為により損害賠償義務が発生します
損害賠償は 慰謝料 休業保障など障害年金の支給目的（生活保障）を超えて受給できますが
障害年金の支給範囲（生活保障）も含まれますので その重複部分 障害年金が支給停止になり そしてその期間を最高2年と限定しているのです
従って損害賠償の障害年金部分の賠償が少なければ支給停止の期間も短くなります
障害年金は 障害認定日の翌月から支給されますので障害認定日が基準になります
障害認定日は 治癒との関係で一年半より早いこともあります
②
労災の給付・年金は業務上の事故により発生します
業務中の交通事故であれば業務災害です
通勤中の交通事故であれば通勤災害です 業務災害と内容はほとんど同じ扱いです
加害者がいれば（第三者行為災害）損害賠償義務も生じるので 労災保険の給付請求権の取得による重複受領により損害填補総額が過大にならないように それによる受領額の保険給付対応部分を保険給付から差し引き調整します
労災法第１２条の４ 求償 代位取得 控除
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/rusihknhu.html#12
第12条の４ 政府は、保険給付の原因である事故が第三者の行為によつて生じた場合において、保険給付をしたときは、その給付の価額の限度で、保険給付を受けた者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
２ 前項の場合において、保険給付を受けるべき者が当該第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、政府は、その価額の限度で保険給付をしないことができる。
特に注意すべき事項 自賠責保険などに関する請求権を有する場合 自賠責を先行するように
示談を行う場合 省略
③ 第３者加害の損害賠償 根拠条文 民法709条 715条使用者責任 716条注文者の責任 717条工作物 718条動物 719条共同不法行為 自賠法３条 商法590条旅客に関する責任 製造物責任法3条
第３者行為災害届 念書 交通事故証明書
労災保険 第三者行為災害のしおりより
第三者行為災害とは 労災保険の給付の原因である事故が第三者の行為などによって生じたものであって 労災保険の受給者である被災労働者または遺族に対して第三者が損害賠償の義務を有している者をいいます
被災者は第三者に対し損害賠償請求権を取得 労災保険に対しても給付請求権を取得
最終的には政府によってでなく 災害の原因になった加害行為等に基づき損害賠償責任を負った第三者が負担すべきものである
労災法第１２条の４ http://www.houko.com/00/FS_BU.HTM
求償 代位取得 控除
労災法第 第12条の４（第三者行為の事故）
政府は、保険給付の原因である事故が第三者の行為によつて生じた場合において、保険給付をしたときは、その給付の価額の限度で、保険給付を受けた者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
２ 前項の場合において、保険給付を受けるべき者が当該第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、政府は、その価額の限度で保険給付をしないことができる。
控除について
第三者の損害賠償が労災保険の給付より先に行われていた場合であって 該当第三者から同一の事由につき損害賠償を受けたときは 政府はその価格のの限度で労災保険の給付しないことにしています
控除を行う期間は原則として災害発生後３年間となります
保険者に 第三者の行為による負傷届 警察発行の事故証明書を提出します
もし示談が成立していれば示談書も添付して保険者に届け出る
http://www13.ocn.ne.jp/~khayashi/jiko-page.007.html
1
交通事故にあった場合の健康保険の届出について（「第三者の行為による傷病届」）
自賠責http://home.att.ne.jp/kiwi/JHSC/qa-a-0018.htm
と
健康保険
roudou/tyousei.htm
健康保険では第三者行為で怪我をした場合でも
業務上や通勤災害でなければ給付を受けることが出来ます
http://www.kana-rou.go.jp/users/kijyun/sansya1.htm
神奈川労働局 第三者行為災害（交通事故など）
第三者行為災害と労災roudou/tyousei.htm
労働保険
労災補償給付
3 支給調整 3 労災保険と障害年金 健康保険損害賠償 交通事故などの併給調整
知って得する健康保険http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/knkhou.htm#s4.6 健康保険法
労災保険法http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/rusihknhu.html
第12条http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/rusihknhu.html#12
法庫 社保
厚生年金法
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kshou.htm#h40
国民年金法
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kmhou.htm#h22
健康保険法
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/knkhou.htm#h57
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/dai3shako.htm
事故による損害額 過失割合 保険に加入している場合と加入してない場合
保険未加入の自転車事故である通勤災害 損害賠償額〔過失割合）の粗雑で一方的な労働局の算定
睡眠時無呼吸症候群ＳＡＳによる業務上過失傷害罪
２００２年 和歌山県 運転中に急激に睡眠状態に陥る 前方注視義務を果たせなかった合理的理由がある
ＳＡＳが知られるようになったのは ０３年の山陽新幹線運転士による居眠り運転以降だとして
当時の会社員に病気を疑って運転を控える義務があったとまではいえない 無罪 ２００５/２/９ 大阪地裁
過労が重なると運転中に急激に睡眠状態に陥リ交通事故（自損事故）経験の人は身近にも相当いると思われます
http://www.houko.com/00/FS_BU.HTM
| 労災保険給付 | 対応する損害賠償の損害項目 |
| 療養補償給付 | 治療費 |
| 休業補償給付 | 休業により喪失したためうることができなくなった利益 |
| 傷病補償年金 | 同上 |
| 障害補償給付 | 身体障害により喪失したため又は減少してうることができなくなった利益 |
| 介護補償給付 | 介護費用 |
| 遺族補償年金 | 労働者の死亡により遺族が喪失してうることができなくなった利益 |
| 葬祭料 | 葬祭費 |
※受給者の精神的苦痛に対する慰謝料及び労災保険の給付の対象外のもの（例えば 遺体捜索費 義肢 補聴器など）は 同一事由によるものでないので 支給調整の対象とはならない
※
障害厚生年金 最高２４月間支給停止
●障害年金のことなんですが、交通事故の被害者の場合 障害に該当するようなな状態で保険料も滞納してない場合 申請はできるのでしょうか。
障害年金には障害等級表があり それに対応して障害年金が給付されます 納付要件も満たしていれば問題ありません
国民年金と厚生年金のどちらに加入していましたか
１．２級は共通 ３級と障害手当金（一時金）は厚生年金のみです 障害手当金になると 労働が制限を受ける程度であれば該当します ２級ですと日常生活が著しい制限を受ける程度のものなります 障害年金といえども申請しなければ支給してくれません
●申請しても実際に年金が被害者に支払われるのでしょうか
障害が該当すればもちろん支給されます 該当するか否か 裁定するのは社会保険庁なので申請してみないとわからないところもあります
申請には 障害年金裁定請求書 障害別の診断書 病歴・就労状況など申立書 等を提出します
障害が該当するか否かは診断書の内容で決まります 診断書はかかりつけの医師に書いて貰います 用紙は 国民年金課や社会保険事務所にあります 健康保険であれば傷病手当金もあります
●求償についてよくわからないので教えていただければと思います
自動車事故などの第三者行為で傷害を受けた場合民法でいう不法行為による損害賠償請求権（７０９条）が生じます
一方社会保険の給付があります 社会保険の給付の範囲内で 被害者が加害者に対してもっている損害賠償請求権を 国が取得するという規定があります
損害賠償請求権の代位取得といいます この権利を行使することを求償といいます 示談は注意を要します
●求償は実際、国から第３者（加害者→保険会社）へ請求されるものなのでしょうか。
保険給付は加害者（第三者）救済のためでありませんので もちろん保険給付の価値の範囲内で請求します
●損害賠償で賠償金を受けていたりする場合、年金は支払われないのでしょうか>●損害賠償金を受領した場合、年金の支給停止はあるのでしょうか。それはどのくらいの期間に わたるのでしょうか。
損害賠償を受ければ年金の調整を受けます 加害者から受けた損害賠償により一定期間の支給停止 第三者が賠償した額の内 生活保障部分（所得保障部分）に相当する額の限度において支給停止されることになっています
年金の支給停止は最高２年間です ２年過ぎると本来の年金が貰えます
●いったん年金が支払われても、国から加害者の保険会社に支払い分が請求されるのでしょうか
年金の支払いをすでに行った場合などは その限度において国が損害賠償請求権を代位取得しますので 加害者に もちろん求償します
自賠責保険と労災保険の請求について
自動車事故の場合 労災保険給付 自賠責保険の保険金の支払いのどちらか一方をを受けます
治療費 慰謝料 休業損害（原則100％支給）など含めて120万円以内であれば自賠責支給先行
自賠責支給先行は仮渡金制度や内払い金制度を利用することによって損害賠償額の支払いが速やかに行われます療養費の対象が労災保険より幅広いこと 休業損害が原則として１００％填補される労災は６０％被災者にとって様々なメリットがある
さらに
労災保険には 特別休業支給金があります 調整はありません
労災保険 請求手続きは 事業主
様式8号 通勤災害の場合は16号の6 第三者行為災害届を添付
3 支給調整 考え方の原理原則
事故が発生した場合 数種の受給権が生じます しかし 同一事由で それぞれから
の支給を受領すると過分な受給となります
そこで本来の目的にあった支給調整が行われます この考え方が原理原則となります
労災保険と障害年金 併給調整
| 厚生年金 | 旧法の障害年金 | 新法の障害厚生年金 | 新法の障害厚生年金と障害基礎年金 | |
| 労災保険の減額 | ||||
| 障害補償年金 傷病補償年金 |
0.74 0.75 |
0.83 0.86 |
0.73 0.73 |
|
| 旧法の遺族年金 | 新法の遺族厚生年金 | 新法の遺族厚生年金と遺族基礎年金 | ||
| 遺族補償年金 | 0.83 | 0.84 | 0.86 |
実は、障害年金の件で御相談したいのですがご専門でいらっしゃいますよね。
１．交通事故に遭って関節リウマチが悪化してしまったのですが、未だ示談してませんが、認定は少なくとも、一級か二級にはなりそうですが、障害年金のし給額から交通事故で頂く損害額から引かれたり、交通事故の損害額から、障害年金の支給額が引かれたりするのでしょうか？
同一事由の損害賠償を重複して受給できません 重複理由があればその分は加害者のほうが損害額を支給すべきなので健康保険・障害年金の対象になりません そのためまず加害者に損害賠償請求をします 自賠責・任意保険に加入していれば民間の保険等から支払ってもらうことになります その次に健康保険 障害年金で補填と言うことになります 先走って示談をすると健保 年金等で政府が代位請求できなくなるのでは注意を要します
２．１．は、障害年金を交通事故発生前のリウマチの初診日から一年６ヵ月後の障害認定日請求でするのと、交通事故の治療終了後の事後重症で請求するかで変わってきますか？
リュウマチと交通事故障害は別個ですので 交通事故の障害は本来請求になります リュウマチとの併合認定になります 初めての２級に該当する場合もあります
それでも該当しないでその後悪化して障害等級に該当すれば事後重症扱いになります 事後重症は請求したときの翌月から支給ですが 本来請求は遡及支給といい 遡って支給されます
３．１．は、交通事故の治療終了後後遺症に認定されるかどうかによって変わって来ますか？
交通事故の障害はまず通常の請求で本来請求といいます その次に リュウマチとの併合認定による請求なります
４．障害年金の障害認定日頃のカルテに、肢体不自由の診断書の項目のような細かい測定をかかれていなかった場合、障害年金の診断書が作成できますか？又、作成してもらえたとして、認めて頂けるのでしょうか？
私はわかりません 直接障害年金担当者にお聞きになってください
５．障害年金の障害認定日頃にかかった医師であればリウマチの専門医でなくても、当時、アメリカで日本人の心療内科の医師にリウマチの症状を詳しく相談していて医師がその頃の状態を今でも把握されてたので（アメリカにカルテも保存されてます）カルテもあるし、書いて下さるとおっしゃっていますが、問題無いのでしょうか？心療内科の医師にも書いて頂く資格があるのでしょうか？
通常の場合と異なるので原則処理を念頭においたケイスバイケイスの判断になると思いますので まず最初は直接社会保険事務所でお聞きになってください
(厚生年金加入中の初診日の証明と現在の状態の診断書はそろっています。）
配慮義務
電通事件 健康配慮義務 最高裁判決Ｈ12.3.24
富士市 西船津 109-5 川口社会保険労務士事務所 保険コンサルタント
安田火災海上保険 生命保険代理店
労働保険事務組合 静岡ＳＲ経営労務センター会員
静岡県富士市 社会保険労務士 川口徹